Zgłoszenie członków KMSL do objęcia ubezpieczeniem - EUROPA + Turcja, Izrael, Maroko, Tunezja, Egipt

Pola oznaczone * są wymagalne.

Kosztów Leczenia za granicą i transportu (KL) limit 150.000 zł + Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków (NNW) limit 20.000 zł
Bagaż 1.000 zł + Akcja poszukiwawcza 50.000 zł
wariant A - obejmuje AMATORSKIE uprawianie sportów tj: paralotniarstwo, skoki spadochronowe, narty, nurkowanie, wind/kite surfing
wariant Z - obejmuje WYCZYNOWE uprawianie sportów wysokiego ryzyka
Pozostałe warianty czyli B, S oraz X są dostępne tylko poprzez zgłoszenie na formularzu EXCEL. Aby pobrać formularz KLIKNIJ TU
wariant B - obejmuje wyjazdy turystyczne EUROPA (bez sportów wysokiego ryzyka)
wariant S – obejmuje AMATORSKIE uprawianie sportów w zakresie CAŁY ŚWIAT
wariant X – obejmuje WYCZYNOWE uprawianie sportów w zakresie CAŁY ŚWIAT

Imię osoby zgłaszającej *

Nazwisko osoby zgłaszającej *

E-mail osoby zgłaszającej *

Telefon komórkowy w Polsce (9 cyfr)

dodaj uczestnika

<tr class="templateContent">                                        
                                        <td>
                                            <input type="hidden" value="-1" name="UbezCzlonOsoba[{0}][idUbezOso]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_idUbezOso" /><input style="width:100px" type="text" value="" name="UbezCzlonOsoba[{0}][imie]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_imie" />                                        </td>
                                        <td>
                                            <input style="width:100px" type="text" value="" name="UbezCzlonOsoba[{0}][nazwisko]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_nazwisko" />                                        </td>
                                        <td>                                            
											<select class="adres-class" name="UbezCzlonOsoba[{0}][adres]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_adres">
<option value="">wybierz</option>
<option value="Polska">Polska</option>
<option value="Inny kraj">Inny kraj</option>
</select>                                        </td> 
                                        <td>
                                            <input style="width:90px" type="text" value="" name="UbezCzlonOsoba[{0}][pesel]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_pesel" />                                        </td>                        
                                        <td>
                                            <input style="width:100px" type="text" value="" name="UbezCzlonOsoba[{0}][ochrona_od]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_ochrona_od" />                                        </td>                                         
                                        <td>
                                            <input style="width:100px" type="text" value="" name="UbezCzlonOsoba[{0}][ochrona_do]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_ochrona_do" />                                        </td> 
                                        <td>
                                            <select name="UbezCzlonOsoba[{0}][wariant]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_wariant">
<option value="">wybierz</option>
<option value="A">A</option>
<option value="Z">Z</option>
</select>                                        </td> 
										<td>
                                            <input style="width:100px" type="text" value="" name="UbezCzlonOsoba[{0}][email]" id="UbezCzlonOsoba_{0}_email" />                                        </td> 
                                        <td>
                                            <div class="remove">Usuń</div>
                                            <input type="hidden" class="rowIndex" value="{0}" />
                                        </td>
                                    </tr>

Imie *

Nazwisko *

Kraj stałego pobytu *

Pesel *

Data wyjazdu z RP (dd-mm-rrrr) *

Data powrotu do RP (dd-mm-rrrr) *

Wariant *

E-mail uczestnika *

Ubezpieczeniem mogą być objęte TYLKO osoby na stałe zamieszkałe w Polsce!!!

Składki klubowe obejmujące ubezpieczenie:

Koszt za 1 dzień w wariancie A (SPORTY - AMATORZY EUROPA): 14,00 zł (KL: 150.000 zł + NNW: 20.000 zł + Bagaż 1.000 zł, Akcja poszuk. 50.000 zł)
Koszt za 1 dzień w wariancie B (BEZ SPORTÓW EUROPA): 5,50 zł (KL: 120.000 zł + NNW: 20.000 zł + Bagaż 1.000 zł, Akcja poszuk. 50.000 zł)
Koszt za 1 dzień w wariancie Z (SPORTY - ZAWODY EUROPA): 18,00 zł (KL: 150.000 zł + NNW: 20.000 zł + Bagaż 1.000 zł, Akcja poszuk. 50.000 zł)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Finansowa Chata Piotr Słowik i Powszechny Zakład Ubezpieczeń SA danych osobowych udostępnionych przeze mnie w związku z organizacją umów ubezpieczenia. Wskazane dane mogą być wykorzystywane dla celów związanych z zawieraniem i wykonywaniem umów ubezpieczenia i w tym zakresie, przekazywane innym podmiotom i przetwarzane przez te podmioty, w szczególności zakładom ubezpieczeń, przy zachowaniu wszystkich wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych środków ostrożności. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy o ochronie danych osobowych, podanie danych jest dobrowolne, a ponadto każdemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że w chwili wysłania zgłoszenia osoby na nim wymienione nie uległy wypadkowi ani zachorowaniu z którego ma być wypłacone odszkodowanie oraz przebywają na terytorium RP. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi umowy ubezpieczenia, w zakresie warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu, zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia. Oświadczam, że przed wyrażeniem przeze mnie zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej/ finansowaniem kosztu składki ubezpieczeniowej zarówno ja jako zgłaszjący jak i osoby zgłaszne do ubezpieczenia otrzymały Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU) i je zaakceptowały. OWU dostępne są pod tym linkiem Oświadczam, iż przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia zostały mi dostarczone Ogólne Warunki Ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. Osoby ubezpieczone wyrażają zgodę na dostarczenie OWU na adres email podany w zgłoszeniu. Oświadczam, że zapoznałem się z REGULAMINEM KMSL i akceptuję go